English
60. Elastic canthopexy with three threads
KEYWORDS:elastic canthoplasty, canthoplasty, canthopexy, fox eyes, elastic thread, Elasticum suture, Jano needle
This young patient has round eyes and evident scleral exposure of familial origin. As often happens, the eyes are also asymmetrical, the right eye being slightly rounder than the left.
In elastic canthopexy, the preoperative drawing is important. A crow's foot is normally taken as a reference mark on both sides. If there are no crow's feet, the patient is asked to screw up her eyes and two symmetrical folds are chosen, one on either side. A line drawn along an expression wrinkle serves as a reference for the symmetry of traction.
The chosen line is first drawn up to the hairline then in the direction of the eye. The line extends to below the level of the lower eyelashes, approximately 8mm/10mm from the apex of the outer canthus. Once the two symmetrical vectors have been drawn, the bases of the isosceles traction triangles are drawn. The base is not less than 2.5 cm long in women and about 3 cm in men. If the patient wants the eyes to be raised, the base is moved upwards. The same is done if one eye is more horizontal than the other; on the side that needs to be lifted more, the base of the isosceles triangle is drawn 5 mm/10 mm higher. The aim is to make the patient's look as symmetrical as possible.
A dotted line is drawn with a dermographic pen, to indicate the pathway of the frontal branch of the facial nerve. The nerve runs from the lowest point of the earlobe to 1 cm from the tail of the eyebrow.
Local anesthesia is now carried out along the pathway of the threads. To a 10 ml vial of 2% Mepivacaine or 2% Lidocaine, we add ½ mg of Adrenaline. Once local anesthesia has been performed, we wait until hemostasis has time to occur.
A skin access is created with a slightly inclined 16G needle at the lower end of the base of the isosceles triangle. A Klemmer with a fine tip is used to enlarge the hole and to create a convenient site in depth, in which to house the knot or knots. As this hole will not be sutured, no scar will remain.
The Elasticum EP3.5 thread (Korpo SRL), mounted on a two-tipped Jano needle, is used. The needle is inserted deep into the dilated hole and then passes horizontally through the galea capitis, a fibrous tissue above the periosteum. It does not touch the periosteum. The Jano needle is partially extracted at the other end of the base of the isosceles triangle. The two-tipped needle is withdrawn until approximately 5mm of the posterior tip remains in the tissue. It is then rotated and travels in the direction of the canthus. In the first centimeter of this pathway, the needle again anchors the thread to the galea capitis. It then travels more superficially, immediately above the superficial fascia, below which the frontal branch of the facial nerve runs. It then follows a deeper pathway and partially emerges immediately below the level of the eyelashes, about 1 cm from the apex of the canthus. The two-tipped needle is withdrawn up to the 5th depth-mark, and the tip is angled in order to pass through the retinaculum, a fibrous structure that surrounds the eyelids. When the Jano needle makes contact with the retinaculum, this fibrous tissue resists penetration, and the eye visibly lengthens. If it does not lengthen, the tip of the Jano needle will need to be repositioned correctly. If the eye lengthens, the needle is passed through the retinaculum and continues in the direction of the access hole, where it is extracted. The two ends of the elastic thread are placed under tension and knotted. With a fine Klemmer, the operator presses the knot to the bottom of the hole.
The thread that forms the isosceles triangle is now implanted; traction will be exerted on the left eye and on the lateral tissues inside this triangle. After disinfecting the skin again, the operator creates an access hole at the lower end of the base of the triangle and then uses the tip of a fine Klemmer to enlarge and deepen the hole. The Jano needle penetrates at an angle and anchors the thread by passing through the galea capitis, the dense fibrous layer above the periosteum. Having created the base of the isosceles triangle, the operator partially withdraws the two-tipped needle with the aid of a hook. The elastic thread is pulled through and the needle is withdrawn until 5mm of the posterior tip remains in the tissues. The needle is then inclined and follows the preoperatively drawn line until it reaches the exit point below the level of the lower eyelashes, about 1 cm from the canthus. The Jano needle is partially withdrawn and the elastic thread is pulled through until the portion of the thread at the access point is seen to move. As always, a Klemmer is fixed to the end of the elastic thread.
The two-tipped needle is extracted up to the 5th depth-mark; it is then inclined in order to anchor the elastic thread to the retinaculum. This is the trickiest phase of implantation of the thread. The operator must find this fibrous tissue, which resists penetration by the needle. The operator should clearly see that the eye lengthens. Now that the eye is seen to lengthen, the Jano needle can continue along its pathway and exit through the entry hole. The two ends of the elastic thread are placed under tension and knotted. Using a fine Klemmer, the operator sinks the knot into the access hole.
The traction placed on the two eyes is evaluated. The right eye appears less elongated. Before surgery, the right eye exhibited greater scleral exposure and was shorter, rounder and larger than the left. We therefore decide to implant a third thread, in order to traction the right eye further and improve the symmetry of the eyes. Once the right side has been disinfected again, the operator deepens the hole with the Klemmer and administers a little more anesthetic along the pathway of the threads. The two-tipped needle is inserted into the dilated skin hole, slightly to one side of the previous implant. The needle penetrates the galea capitis, anchoring the elastic thread. The Jano needle continues along its pathway and partially emerges below the outer canthus. The needle then penetrates the retinaculum and continues along its pathway until it emerges completely from the access hole. The two ends of the elastic thread are placed under tension and knotted. The procedure is over. The access holes are not sutured; they are medicated with an antibiotic ointment twice a day. The eyes are now symmetrically elongated and equally narrow.
Capurro S. (2023). Elastic canthopexy with three threads. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. www.crpub.org.
FAQ
Is it also possible to implant four elastic threads?
Yes, this can be done if the maximum traction effect is desired. Since no scars remain, it is also possible to intervene later, in order to improve traction or further change the inclination of the eyes.
Are preoperative photographs important?
Yes, we need to note the existing differences before the procedure, because they condition the result. If the eyes have a different inclination, for example, the isosceles triangle can be raised, so as to correct this asymmetry. If one eye is shorter and rounder, as in this patient, this is corrected by implanting a third elastic thread during the same procedure.
Does the two-tipped needle always travel at the same depth?
No. The thread is anchored to the galea capitis immediately above the periosteum, which it is preferable not to touch. When the two-tipped needle passes through the galea capitis and changes direction, it may anchor the thread for another 1 cm; its pathway then runs immediately above the superficial fascia. Once beyond the frontal branch of the facial nerve, the Jano needle travels at a greater depth and partially emerges below the eyelashes of the lower eyelid. Subsequently, its pathway continues to be subcutaneous. Only as it approaches the access hole can it penetrate more deeply, before emerging from the hole. Passage of the Jano needle from the extremity of the base of the triangle to the lower eyelid can be performed in two stages, especially in men.
How do you evaluate elongation?
By means of photographic documentation; if this has been done properly, it is not difficult to assess elongation. For example, the distance between the outer canthus and the lateral contour of the face can be assessed.
After canthopexy are the eyes longer and narrower?
Yes. In this way, they look younger and more attractive. With aging, eyes that were formerly almond-shaped become rounded because the ligaments slacken. Elastic canthopexy is therefore a rejuvenating procedure. It can also be performed in patients whose eyes are too close together. With elastic canthopexy this defect disappears. After canthopexy, there may be an excess of upper eyelid skin; this is easily corrected by means of excision. Canthopexy can also enlarge the eyes, though patients rarely request this.
How can the eyes be enlarged?
During upper blepharoplasty, the eyelid fat that prevents complete opening of the eyelid pulley can be removed; alternatively, a small medial flap can be excised from the inside of the eyelids, about 10 mm/11 mm from the edge of the eyelashes.
Is the result of elastic canthopexy permanent?
Yes, to date, elastic canthopexy has proved perfectly stable over time.
Can the elastic threads be removed?
Yes, but you need to make a small incision at the hairline where the knot is located
What advice can you give to anyone starting to perform this surgery?
Elastic canthopexy is easier than it looks. The elastic thread is first anchored to the galea capitis. The passage of the needle from the base of the triangle to below the outer canthus of the lower eyelid can then be performed in two stages, if we prefer. A little caution is required only when passing through the retinaculum.
The effectiveness of this step determines the lengthening of the eye // The effectiveness of this step is assessed by observing the lengthening of the eye. If there are other defects, such as evident eyelid pouches for example, but the patient only asks you to lengthen the eyes, do not operate. Indeed, this shows that the patient knows nothing about facial esthetics. Consequently, she will blame her imperfect appearance on the millimeter which, according to her, gives her an asymmetrical and less pleasant look. If, on the contrary, there are few pouches, lengthening the eyes can be ameliorative. Sometimes we perform lower transconjunctival blepharoplasty and elastic canthopexy during the same session, thereby solving two esthetic problems at the same time.
POST-PUBLICATION REVIEW
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Italian
60. Cantopessi elastica con tre fili
KEYWORDS: lifting elastico labbro inferiore, Elasticum, Jano needle
Questa giovane paziente ha occhi tondi e un evidente scleral show di origine famigliare. Come spesso accade è presente anche una asimmetria. L’occhio destro è leggermente più rotondo dell’occhio sinistro.
Nella cantopessi elastica è importante il disegno. Come riferimento si prende normalmente una zampa di gallina in entrambi i lati. Se non sono presenti zampe di gallina si fanno strizzare gli occhi alla paziente e si scelgono due pieghe simmetriche nei due lati. La linea tracciata su una ruga di espressione è un riferimento per la simmetria della trazione.
Si disegna la linea prescelta fino alla attaccatura dei capelli poi in direzione dell’occhio. La linea del disegno arriva sotto le ciglia della palpebra inferiore a circa 8 mm/ 10 mm dall’apice del canto esterno. Disegnati i due vettori simmetrici si disegnano le basi dei triangoli isosceli di trazione. La base è lunga non meno di 2,5 cm nelle donne e circa 3 cm nell’uomo. Se la paziente desidera gli occhi più all’insù la base è spostata in alto. Lo stesso se un occhio è più orizzontale rispetto al controlaterale. L’ operatore sposta più in alto di 5 mm/10 mm la base del triangolo isoscele dell’occhio che è necessario sollevare maggiormente. L’obiettivo è raggiungere la maggior simmetria possibile dello sguardo.
Una punteggiatura con la penna dermografica è eseguita ad indicare il decorso del ramo frontale del nervo facciale. Il nervo decorre su una linea che decorre dal punto più basso del lobo dell’orecchio a 1 cm di distanza dalla coda del sopracciglio. Si esegue ora l’anestesia locale lungo il tragitto dei fili. In una fiala da 10 ml di Mepivacaina 2% o di Lidocaina 2% aggiungiamo ½ mg di Adrenalina. Eseguita l’anestesia locale aspettiamo il tempo necessario alla realizzazione dell’emostasi. L’accesso cutaneo è eseguito all’estremità bassa della base del triangolo isoscele. con un ago 16 G leggermente inclinato. Una Klemmer con una punta sottile allarga il foro e crea in profondità un comodo alloggiamento del nodo, o dei nodi. Il foro così realizzato non è suturato. In questo modo non residua alcuna cicatrice.
Si utilizza la sutura Elasticum EP3.5 (Korpo SRL) dotata di ago a due punte. L’ago a due punte Jano needle è introdotto in profondità nel foro dilatato poi diventa orizzontale e attraversa la galea capitis, un tessuto fibroso sopra il periostio. Il periostio non è toccato. Il Jano needle esce parzialmente all’altra estremità della base del triangolo isoscele. L’ago a due punte è estratto fino a quando rimangono circa 5 mm di punta nei tessuti. Poi ruota in direzione del canto. Nel primo centimetro di questo tragitto la punta fissa ancora il filo alla galea capitis. Poi si superficializza passa subito sopra la fascia superficiale al di sotto della quale decorre il ramo frontale del nervo facciale, poi si approfonda uscendo parzialmente, subito sotto le ciglia, a circa 1 cm dall’apice del canto. L’ago a due punte è ritirato fino alla 5ª tacca, poi la punta dell’ago è messa obliqua per attraversare il retinaculum una struttura fibrosa che circonda le palpebre. Quando il Jano needle entra in contatto con il retinaculum, questo tessuto fibroso fa resistenza alla penetrazione e l’occhio visibilmente si allunga. Se l’occhio non si allunga è necessario riposizionare correttamente la punta del Jano needle. Se l’occhio si allunga l’operatore attraversa il retinaculum e prosegue in direzione del foro di accesso dove esce. I due capi del filo elastico sono trazionati e annodati. Con una Klemmer sottile il nodo è infilato della profondità del foro.
Si impianta ora il triangolo isoscele che trazionerà l’occhio sinistro e i tessuti laterali compresi in esso. Disinfettata nuovamente la cute l’operatore esegue un foro all’estremità bassa della base del triangolo che allarga e approfondisce con la punta di una fine Klemmer. Il Jano needle penetra inclinato e fissa il filo attraversando la galea capitis strato fibroso denso sopra il periostio. Realizzata la base del triangolo isoscele l’ago a due punte esce parzialmente con l’aiuto di un uncino. Il filo elastico è ritirato e l’ago è estratto fino a quando rimangono 5 mm di punta nei tessuti. Successivamente l’ago è inclinato e segue il disegno fino a raggiungere il punto di uscita sotto le ciglia della palpebra inferiore a circa 1 cm dal canto. Il Jano needle è estratto parzialmente e il filo elastico è ritirato fino a quando l’operatore non vede muovere il tratto di filo nel punto di accesso. Come sempre una Klemmer è fissata dove termina il filo elastico.
L’ago a due punte è estratto fino alla 5ª tacca, poi è inclinato per fissare il filo elastico al retinaculum. Questa è la parte più delicata del passaggio del filo. L’operatore cerca questo tessuto fibroso che fa resistenza all’attraversamento dell’ago a due punte. L’operatore deve vedere chiaramente l’allungamento dell’occhio. Ora l’allungamento dell’occhio si vede e il Jano needle può proseguire il suo decorso per uscire dal foro di entrata. I due capi del filo elastico sono trazionati e annodati. Il nodo è affondato con una Klemmer sottile dentro il foro di accesso. Si valuta la trazione dei due occhi. L’occhio destro appare meno allungato. Prima dell’intervento l’occhio destro presentava un maggiore scleral show ed era più corto, più rotondo e più grande rispetto all’occhio sinistro. Si decide pertanto di mettere un terzo filo per trazionare ulteriormente l’occhio destro e migliorare in questo modo la simmetria. Disinfettato nuovamente il lato destro si approfonda il foro con la Klemmer e si esegue ancora un po’ di anestesia lungo il decorso dei fili. L’ago a due punte è introdotto nel foro cutaneo dilatato leggermente spostato rispetto al precedente impianto. L’ago a due punte penetra nella galea capitis fissando il filo elastico. Il Jano needle prosegue fino ad uscire parzialmente sotto il canto esterno. Poi la punta dell’ago penetra nel retinaculum e prosegue il suo decorso fino ad uscire completamente dal foro di accesso. I due capi del filo elastico sono trazionati ed annodati. L’intervento è terminato. I fori di accesso non sono suturati e sono medicati con un unguento antibiotico due volte al giorno. Ora gli occhi sono allungati in maniera simmetrica e ugualmente stretti.
Capurro S. (2023). Cantopessi elastica con tre fili. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. www.crpub.org.
FAQ
È possibile anche impiantare quattro fili elastici?
Sì, se si desidera il massimo effetto di trazione questo è possibile. Poiché non residuano cicatrici si può intervenire anche successivamente se si desidera migliorare la trazione o cambiare ulteriormente l’inclinazione degli occhi.
Le foto preoperatorie sono importanti?
Sì, è necessario notare le differenze esistenti prima dell’intervento perché condizionano il risultato. Se c’è una diversa inclinazione degli occhi è possibile alzare il triangolo isoscele per correggere l’asimmetria. Se un occhio è più corto e più tondo come in questa paziente, la correzione si fa impiantando un terzo filo elastico nello stesso intervento.
Il passaggio dell’ago a due punte avviene sempre alla stessa profondità?
No. Il fissaggio alla galea capitis è subito sopra il periostio che è preferibile non toccare. Quando l’ago a due punte attraversata la galea capitis cambia direzione è possibile che fissi il filo ancora per 1 cm poi il percorso avviene subito sopra la fascia superficiale. Passato il ramo frontale del nervo facciale il Jano needle si approfonda è esce parzialmente sotto le ciglia della palpebra inferiore. Successivamente il decorso continua ad essere sottocutaneo. Solo in vicinanza del foro di accesso può approfondirsi per poi uscire dal foro. Il passaggio del Jano needle dall’estremità della base alla palpebra inferiore può, soprattutto negli uomini, essere eseguito in due fasi.
Come si fa a valutare l’allungamento?
Con una documentazione fotografica ben fatta non è difficile. Ad esempio, si può valutare la distanza tra il canto esterno e la fine laterale del volto.
Dopo la cantopessi gli occhi si allungano e si assottigliano?
Sì. Diventano in questo modo più fascinosi e più giovani. Invecchiando, gli occhi prima a mandorla diventano tondi perché i legamenti cedono. Quindi la cantopessi elastica è un intervento di ringiovanimento. Può anche essere eseguita nei pazienti che hanno gli occhi troppo vicini tra di loro. Con la cantopessi elastica questo difetto scompare. Dopo la cantopessi può manifestarsi una ridondanza della pelle della palpebra superiore che è facilmente corretta con una escissione.
Dopo la cantopessi gli occhi possono anche essere ingranditi, anche se è raro che questo sia richiesto.
Come si possono ingrandire gli occhi?
Durante una blefaroplastica superiore asportando il grasso palpebrale che impedisce una completa apertura della puleggia palpebrale, oppure asportando dall’interno delle palpebre una piccola losanga mediale a circa 10 mm/11 mm dal bordo ciliare.
Il risultato della cantopessi elastica è permanente nel tempo?
Sì, ad oggi la cantopessi elastica risulta perfettamente stabile nel tempo
Si possono rimuovere i fili?
Sì, ma è necessario fare una piccola incisione a livello della attaccatura dei capelli dove è situato il nodo
Che consigli può dare a chi inizia a fare questo intervento?
La cantopessi elastica è più facile di quel che sembra. Il passaggio nella galea capitis fissa il filo elastico. Poi il tratto dalla base del triangolo fino a sotto il canto esterno della palpebra inferiore può essere eseguito anche in due tempi. Un po’ di attenzione è richiesta solo nell’attraversamento del retinaculum. L’efficacia di questo passaggio è determinata dall’allungamento dell’occhio.
Se ci sono altri difetti, ad esempio, delle borse palpebrali evidenti e la paziente richiede solo l’allungamento degli occhi evitate di operarla. In questo caso la paziente dimostra di non sapere niente di estetica del volto e darà la colpa del suo aspetto non perfetto al millimetro che, secondo lei, rende asimmetrico e meno piacevole il suo sguardo. Se al contrario le borse sono poche l’allungamento dello sguardo può essere migliorativo. A volte effettuiamo la blefaroplastica inferiore transcongiuntivale e nello stesso intervento la cantopessi elastica. Il paziente risolve insieme due suoi problemi estetici.
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