English
62. Elastic rhinoplasty, bone fixation and pre-tunneling
KEYWORDS: Elastic Rhinoplasty, Rhinoplasty with elastic thread, Elasticum, shortening of the tip of the nose, nasolabial angle correction, Jano needle
Elastic rhinoplasty raises the tip of a drooping nose and widens the nasolabial angle. This esthetic and functional Elastic Plastic Surgery procedure, which has been modified, is particularly useful in noses with a long tip that creates breathing difficulties and in noses that have already undergone multiple surgeries. Multiply operated noses frequently lengthen after further surgical correction, much to the dissatisfaction of the patient. In some cases, an anterior deviation of the septum may remain, spoiling the appearance of the face. In these noses, "open" or traditional surgical re-operation is often difficult, and the outcome is always uncertain. For this reason, we use a modified elastic rhinoplasty procedure to correct the most unmanageable defects, reduce the tip length, and straighten the anterior septum. These corrections are easy to make, even in the presence of scarring, and the result is stable over time.
In practice, we have added bone fixation (Pagano) and pre-tunneling (Capurro) to the procedure. These new developments have made the procedure suitable for noses with long tips and those that have been operated on several times.
The preoperative design is the same as that used in classical elastic rhinoplasty. The line runs between the vertical portion and the rounded portion of the hump. In the alar cartilages, we mark points equidistant between the nose-tip's extremity and the highest portion of the nostrils. We also mark the point on the nasal bones where the first bone hole will be made to anchor the elastic thread. The lower margins of the frontal processes of the maxilla are marked out.
Local anesthesia is performed along the drawing pathway. The anesthetic solution is injected where the elastic thread will pass between the skin and the frontal processes of the maxilla and between the skin and the triangular and alar cartilages. On completion of local anesthesia, a hole is made with a 16 G needle in the skin where the thread will be fixed to the bone. A thin Klemmer is used to enlarge the skin hole slightly. The operator now uses a small hand drill to drill the bones, pressing on the drill with the palm of his hand and rotating the tip with two fingers and the thumb. Once both bones have been pierced, the contralateral skin is reached. The holes may be on a slightly oblique line to facilitate the rotation of the two-tipped needle.
Pre-tunneling now begins. An 11.5 cm Jano needle without the elastic thread is inserted into the bone holes. The Jano needle is extracted until less than 5 mm of the posterior tip remains in the tissues; it is then rotated and follows the previously drawn line. A hook is used to help the tip to emerge from the tissues. The two-tipped needle is extracted up to just over half of the last depth mark (about 4 mm); it then rotates and continues along its pathway.
The Jano needle now crosses the cartilaginous region of the nose; this requires greater care. The needle passes through the fibrous scar tissue between the skin and the cartilage. Repeatedly moving the needle backward and forwards will make it easier for the Jano needle to pass through the tissues when the elastic thread has been attached. This reduces the risk of the elastic thread detaching from its insertion point into the two-tipped needle. In the alar cartilages, the needle will be run through twice. Once beyond the cartilages of the nose-tip, the Jano needle is extracted until approximately 4 mm of its posterior tip remains in the tissues; it then rotates and follows the previously drawn pathway in the direction of the entry hole in the skin. Whenever the operator feels resistance to the progression of the needle, he moves the needle backward and forward to create an easier pathway for the elastic thread.
Once pre-tunneling has been completed, the elastic thread is implanted. Before being implanted, the thread is immersed in a sterile basin containing Clindamycin.
The two-tipped needle, which the operator has slightly curved, passes through the bone holes. The elastic thread is pulled through. Pincers are clipped to the end of the thread. The Jano needle is extracted until approximately 4 mm of its posterior tip remains in the tissue; it then rotates and follows the previously drawn pathway. A hook helps the needle tip to emerge perpendicularly from the skin. The elastic thread is pulled through. The operator's assistant extracts the needle without jerking until approximately 4 mm of the tip remains in the tissue. The needle is then rotated and partially emerges at the pre-established point. The two-tipped needle is partially extracted. Whenever resistance is felt as the Jano needle progresses, the assistant uses a needle holder to rotate the needle to reduce the strain on the elastic thread as it is pulled through. Rotating the two-tipped needle around its axis enables its flattened sections to widen the tunnel. It is important to protect the attachment of the elastic thread to the needle; indeed, in this small area, the elastic thread does not have enough space to stretch and to become thinner to pass through the dense scar tissue more easily.
Having reached the tip of the nose, the Jano needle is extracted until approximately 4 mm of its posterior tip remains in the tissues and the elastic thread is pulled through. The two-tipped needle is then rotated and continues along its pathway between the skin and the cartilage. To facilitate the passage of the needle, the operator can inject some anesthetic immediately beneath the skin with a 2.5 ml syringe and a short 27 G needle. The needle passage must be precise and not too superficial; otherwise, skin introflection will occur. The Jano needle completes its pathway over the alar cartilage. The elastic thread is pulled through. After being partially extracted, the needle is rotated and reaches the contralateral region of the nose. The operator widens the tunnel by rotating the Jano needle several times to pass through the scar tissue of the tip more easily. The elastic thread is pulled through and placed under tension.
The two-tipped needle is now rotated a final time and proceeds toward the access hole. Once it reaches the frontal maxillary process, the pathway is easier and safer.
The two-tipped needle is now slowly extracted from the access hole without jerking. The elastic threads are tightened until the desired lifting effect on the nose tip is obtained. If there is an anterior deviation of the septum, this can be corrected by pulling one end of the elastic thread more firmly than the other. If there is any bleeding from the holes through which the two-tipped needle has passed, the operator can inject adrenaline into them with a 1 ml syringe without the needle. Clindamycin can also be injected in the same way if the operator thinks there may be a risk of infection. The two ends of the elastic thread are knotted, and a fine-tipped Klemmer presses the knot into the bone hole. The access hole in the skin is not sutured, and no scar remains. Sterile plasters are applied to the nose. However, the holes created by the passage of the two-tipped needle must not be covered; instead, they must be treated with Mupirocin ointment, which the patient herself will apply. The nose has been permanently shortened, and breathing has improved.
Capurro S. (2024). Elastic rhinoplasty, bone fixation, and pre-tunneling. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. www.crpub.org.
FAQ
What anesthetic do you use in elastic rhinoplasty?
2% Mepivacaine. I also add ½ mg of adrenaline to the 10 ml vial.
Do you suture the access hole in the skin?
No, the skin puncture is made with a 16 G needle and no scar is left. An antibiotic ointment (Mupericin) must be applied until a crust forms.
Do you always make holes in the bone?
Yes, because they ensure the stability of the result.
Do you perform pre-tunnelling in all noses?
It is advisable to do so in men and in all noses that have already been operated on.
What guarantee is provided by fixation of the elastic thread in the bone holes?
Bone fixation makes the result stable over time. It should be borne in mind that lifting of the nose-tip should be carried out if there is a certain degree of mobility of the anterior portion of the nose. In a fair number of noses, we remove a strip of the anterior portion of the septum. Interventions on the hump and on the frontal processes of the maxilla may be undertaken if they do not interfere with the implantation pathway of the elastic threads.
Is it possible to shorten the tip of all noses?
Yes, if the tip does not need to be modified because it is too wide. It is also possible to straighten the tip of the nose if it is crooked. Of course, in some noses we remove the anterior portion of the septum to allow for adequate shortening of the tip.
Axial rotation of the Jano needle facilitates passage through the tissues. Is this maneuver only performed in multiply operated noses?
No, it is performed in all Elastic Plastic Surgery procedures in which dense tissues hinder the easy and steady progression of the two-tipped needle. First, the needle must move slowly, and any jerking or snatching must be avoided. If resistance is encountered, the operator can move the needle back and forth to make the tunnel more easily passable. Another option is to pinch the Jano needle with the needle-holder and make a movement like that of a windshield wiper. In this way, the movement of the flattened portions of the needle increases the diameter of the tunnel in the area closest to the attachment of the elastic thread to the needle. This area is the most critical because here the elastic thread is unable to stretch and become thinner to offer less resistance to passage through the tissues. It must be borne in mind that the elastic thread is different from all other surgical threads because the pathway created in the tissues by the two-tipped needle is greater than that of a normal surgical needle.
What preparation is necessary for elastic rhinoplasty surgery?
It is necessary that the patient does not have any skin infections. He must take an antibiotic from the day before the implant for about 10 days and must apply Mupericin ointment in the nostrils (and in the holes of the passage of the Jano needle up to the end of the tube.
POST-PUBLICATION REVIEW
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Italian
62. Rinoplastica elastica, fissazione ossea e pre-tunnelling
KEYWORDS: Rinoplastica elastica, Rinoplastica con il filo elastico, Elasticum, Accorciamento della punta del naso, Correzione dell'angolo naso-labiale, Jano needle
La rinoplastica elastica solleva la punta dei nasi cadenti e aumenta l'angolo naso-labiale. Questa procedura dell’Elastic Plastic Surgery estetica e funzionale, ora modificata, è particolarmente utile nei nasi con punta lunga con angolo naso labiale acuto che provoca difficoltà respiratoria, e in quelli che hanno subito più interventi. I nasi più volte operati spesso si allungano dopo la correzione chirurgica, con insoddisfazione del paziente. In alcuni casi, può persistere una deviazione della punta del naso, frequente negli interventi open. In questi nasi, il reintervento chirurgico "aperto" o tradizionale è spesso difficile e il risultato è incerto. Per questo motivo, utilizziamo una procedura di rinoplastica elastica che abbiamo modificato per correggere i difetti più difficilmente gestibili, ridurre la lunghezza della punta e raddrizzarla se storta. Queste correzioni sono facili da realizzare, anche in presenza di tessuto cicatriziale, e il risultato è stabile nel tempo.
In pratica, abbiamo aggiunto alla procedura classica della rinoplastica elastica, la fissazione ossea (Pagano) e il pre-tunnelling (Capurro). Queste due procedure hanno reso l’intervento adatto ai nasi con punte lunghe e ai nasi operati più volte.
Il disegno preoperatorio è lo stesso utilizzato nella rinoplastica elastica classica. La linea passa tra la porzione verticale e la porzione arrotondata del dorso del naso. Nelle cartilagini alari, segniamo punti equidistanti tra l'estremità della punta e la porzione più alta delle narici. Segniamo anche il punto sulle ossa nasali dove verrà fatto il primo foro osseo per ancorare il filo elastico. I margini inferiori dei processi frontali della mascella sono segnati.
L'anestesia locale viene eseguita lungo il percorso del disegno. La soluzione anestetica viene iniettata dove il filo elastico passerà tra la cute e i processi frontali della mascella e tra la cute e le cartilagini triangolari e alari. Al termine dell'anestesia locale, viene praticato un foro con un ago da 16 G nella cute dove il filo verrà fissato all'osso. Si usa un sottile Klemmer per allargare leggermente il foro cutaneo. L'operatore usa un piccolo trapano manuale per forare le ossa, premendo sul trapano con il palmo della mano e ruotando la punta con due dita. Una volta forate entrambe le ossa, si raggiunge la cute controlaterale. I fori possono essere su una linea leggermente obliqua per facilitare la rotazione dell'ago a due punte.
Ora inizia il pre-tunnelling. Un ago Jano da 11,5 cm senza il filo elastico viene inserito nei fori ossei. L'ago Jano viene estratto fino a quando meno di 5 mm della punta posteriore rimangono nei tessuti; viene quindi ruotato e segue la linea del disegno. Si usa un uncino per aiutare la punta a uscire dai tessuti. L'ago a due punte viene estratto fino a poco più della metà dell'ultima tacca di profondità, quindi, ruota e continua lungo il suo percorso.
Il Jano needle attraversa la regione cartilaginea del naso che richiede maggiore attenzione. L'ago attraversa il tessuto cicatriziale fibroso tra la pelle e la cartilagine. Muovendo ripetutamente l'ago avanti e indietro, risulterà più facile per l'ago a due punte con il filo elastico attraversare i tessuti cicatriziali. La manovra riduce il rischio che il filo elastico si stacchi dal suo punto di inserzione nell'ago. Nelle cartilagini alari, l'ago farà due passaggi. Una volta oltre le cartilagini della punta del naso, il Jano needle viene estratto parzialmente; quindi, ruota e segue il percorso disegnato in direzione del foro di ingresso nella pelle. Ogni volta che l'operatore avverte resistenza alla progressione dell'ago, muove l'ago avanti e indietro per creare un percorso più facile per il successivo impianto del filo elastico.
Una volta completato il pre-tunnelling, è impiantato il filo elastico. Prima di essere impiantata, la sutura elastica è immersa in una bacinella sterile contenente il contenuto di una fiala di Clindamicina.
L'ago a due punte, leggermente curvato dall'operatore, passa attraverso i fori ossei. Il filo elastico (Elasticum EP3.5, Korpo) è ritirato. Una Klemmer è fissata all'estremità del filo. L'ago Jano viene estratto fino a quando rimangono nei tessuti circa 4 mm della punta posteriore; quindi, ruota e segue il percorso tracciato. Un uncino aiuta la punta dell'ago a uscire dalla cute. Il filo elastico è ritirato. L'assistente dell'operatore estrae l'ago, senza strappi, fino a quando circa 4 mm della punta rimangono nel tessuto. L'ago viene quindi ruotato ed emerge parzialmente nel punto prestabilito. L'ago a due punte viene parzialmente estratto. Ogni volta che si avverte resistenza mentre l'ago Jano avanza, l'assistente utilizza un porta-ago per ruotare l'ago, al fine di ridurre la tensione sul filo elastico mentre viene tirato. La rotazione dell'ago a due punte attorno al suo asse consente alle sue sezioni appiattite di allargare il tunnel di passaggio. È importante proteggere l'attacco del filo elastico all'ago; in effetti, in questa piccola area, il filo elastico non ha abbastanza spazio per allungarsi e assottigliarsi per passare più facilmente attraverso i tessuti cicatriziali. Raggiunta la punta del naso, il Jano needle viene estratto fino a circa 4 mm della sua punta posteriore nei tessuti e il filo elastico viene ritirato. L'ago a due punte viene quindi ruotato e continua lungo il suo percorso tra cute e cartilagine. Per facilitare il passaggio dell'ago, l'operatore può iniettare un po' di anestetico immediatamente sotto la cute con una siringa da 2,5 ml e un ago corto da 27 G. Il passaggio dell'ago deve essere preciso. Se è troppo superficiale si crea un'introflessione cutanea. Il Jano needle completa il suo percorso sulle cartilagini alari. Il filo elastico viene ritirato. Dopo essere stato parzialmente estratto, l'ago ruota e raggiunge la regione controlaterale del naso. L'operatore allarga il tunnel ruotando su sé stesso più volte il Jano needle, in modo da passare più facilmente attraverso il tessuto cicatriziale della punta. Il filo elastico viene sempre ritirato e posto in tensione. L'ago a due punte esegue l’ultimo cambio di direzione procede verso il foro di accesso. Una volta raggiunto il processo mascellare frontale, il percorso è più facile e sicuro. L'ago a due punte esce dal foro di accesso, senza strappi. I due capi della sutura elastica sono trazionati fino a ottenere l'effetto di sollevamento desiderato della punta del naso. Se c'è una deviazione della punta, questa può essere corretta tirando un'estremità del filo elastico più dell'altra. Se c'è sanguinamento dai fori attraverso i quali è passato l'ago a due punte, l'operatore può iniettare adrenalina con una siringa da 1 ml, senza l'ago. Anche la clindamicina può essere iniettata nello stesso modo se l'operatore pensa che ci possa essere un rischio di infezione. Le due estremità del filo elastico sono annodate e una pinza con punta fine fa entrare il nodo nel foro osseo. Il foro di accesso nella pelle non è suturato e non rimane alcuna cicatrice. Cerotti sterili vengono applicati al naso. I fori creati dal passaggio dell'ago a due punte non devono essere coperti dai cerotti, ma devono essere trattati con unguento di Mupirocina, che il paziente stesso applicherà nei giorni successivi. Il naso è stato accorciato in modo permanente e la respirazione è migliorata.
Capurro S. (2024). Rinoplastica elastica, fissaggio osseo e pre-tunnellizzazione. CRPUB Medical Video Journal. Elastic Plastic Surgery section. www.crpub.org.
FAQ
Quale anestetico si usa nella rinoplastica elastica?
Mepivacaina al 2%. Aggiungo anche ½ mg di adrenalina alla fiala da 10 ml.
Si sutura il foro di accesso nella pelle?
No, il foro cutaneo è fatto con un ago da 16 G e non rimane alcuna cicatrice. Si deve applicare un unguento antibiotico (Mupericina) fino a formare una crosta.
Si fanno sempre dei fori nell'osso?
Sì, perché garantiscono la stabilità del risultato.
Si esegue il pre-tunnelling in tutti i nasi?
È consigliabile farlo negli uomini e in tutti i nasi già operati.
Quale garanzia fornisce la fissazione del filo elastico nei fori ossei?
La fissazione ossea rende il risultato stabile nel tempo. Bisogna tenere presente che il sollevamento della punta del naso deve essere effettuato se c'è un certo grado di mobilità della porzione anteriore del naso. In un discreto numero di nasi, rimuoviamo una striscia della porzione anteriore del setto. Possono essere intrapresi interventi sulla gobba e sui processi frontali della mascella se non interferiscono con il percorso di impianto dei fili elastici.
È possibile accorciare la punta di tutti i nasi?
Sì, se la punta non deve essere modificata perché troppo larga. È anche possibile raddrizzare la punta del naso se è storta. Naturalmente, in alcuni nasi rimuoviamo la porzione anteriore del setto per consentire un accorciamento adeguato della punta. La rotazione assiale del Jano needle facilita il passaggio attraverso i tessuti.
Questa manovra di rotazione tipo tergicristallo viene eseguita solo nei nasi operati più volte?
No, viene eseguita in tutte le procedure dell’Elastic Plastic Surgery in cui i tessuti densi o cicatriziali ostacolano la progressione dell'ago a due punte. Innanzitutto, l'ago deve muoversi lentamente e si devono evitare strappi. Se si incontra resistenza, l'operatore può muovere l'ago avanti e indietro per rendere il tunnel più facilmente percorribile. Un'altra opzione è quella di pinzare l'ago Jano con il porta-ago e fare un movimento simile a quello di un tergicristallo. In questo modo, il movimento delle porzioni appiattite dell'ago aumenta il diametro del tunnel nell'area più vicina all'attacco del filo elastico all'ago. Questa area è la più critica perché in questa area il filo elastico non riesce ad allungarsi e diventare più sottile in modo da offrire minore resistenza al passaggio attraverso i tessuti. Bisogna tenere presente che il filo elastico è diverso da tutti gli altri fili chirurgici perché il percorso creato nei tessuti dall'ago a due punte è più grande rispetto a quello di un normale ago chirurgico.
Che preparazione è necessaria per l’intervento di rinoplastica elastica?
È necessario che il paziente non abbia infezioni cutanee. Deve assumere un antibiotico dal giorno prima dell’impianto per circa dieci giorni e deve applicare l’unguento di Mupericina nelle narici (e nei fori del passaggio del Jano needle fino alla fine del tubetto. Utile anche assumere due capsule die di Angiovein.
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